تبلیغات
وبلاگ رسمی علوم آزمایشگاهی 90 ( واحد مرند ) - همه چیز درباره ی سنگهای ادراری و صفراوی و بزاقی
سلسله مباحث سنگ های ادراری

 1) طبقه بندی سنگ های ادراری:
سنگ های ادراری بر اساس اندازه سنگ، محل، ویژگی سنگ در عکس های رادیوگرافی، علت تشکیل سنگ، ترکیبات تشکیل دهنده سنگ و خطر عود سنگ طبقه بندی می شوند.
1-1) اندازه سنگ:
اندازه سنگ معمولا بر اساس یک یا دو بعد سنگ بیان می شود، و به صورت تا 5 میلی متر، 5 تا 10، 10 تا 20، و بزرگ تر از 20 میلی متر در بزرگترین قطر سنگ طبقه بندی می شوند.
2-1) محل سنگ:
سنگ ها را براساس محل آناتومیکی آن می توان تقسیم کرد: به صورت بخش (کالیس) فوقانی، میانی، یا تحتانی کلیه; لگنچه کلیه; بخش فوقانی، میانی یا تحتانی حالب; و مثانه.
3-1) ویژگی سنگ در عکس رادیولوژی:
سنگ ها را می توان بر اساس ویژگی که در عکس ساده رادیولوژی (KUB) دارند طبقه بندی کرد. سنگ هایی که در KUB به خوبی دیده می شوند، سنگ هایی که به سختی در KUB دیده می شوند و سنگ هایی که در KUB دیده نمی شوند.



بقیه در ادامه ی مطلب...

4-1) علت تشکیل سنگ:
سنگ ها را می توان بر اساس علت تشکیل دهنده سنگ طبقه بندی کرد: عفونت ها، علل غیر عفونی ( سنگ های عفونی و سنگ های غیر عفونی); نقص های ژنتیکی; یا سنگ های ناشی از مصرف داروها.
سنگ های غیر عفونی:
•    سنگ های اگزالات کلسیم
•    سنگ های فسفات کلسیم (شامل بروشیت و کربنات اپاتیت)
•    سنگ های اسید اوریکی
سنگ های عفونی:
•    سنگ های فسفات آمونیوم منیزیوم
•    آپاتیت کربنات
•    اورات آمونیوم
سنگ های با لل ژنتیکی:
•    سنگ های سیستین
•    سنگ های گزانتین
•    2،8 دی هیدروکسی آدنین
سنگ های ناشی از عارضه داروها

5-1) ترکیبات تشکیل دهنده سنگ:
جنبه های متابولیک در تشکیل سنگ مهم هستند، لذا ارزیابی متابولیک برای رد هرگونه اختلالی مهم است. آزمایشات مربوط به تشخیص اختلالات متابولیکی پایه تشخیص و تصمیم گیری برای درمان مناسب بعدی است. سنگ ها اغلب از ترکیبی از مواد مختلف تشکیل می شوند، و لی مهم ترین ماده آن است که بزرگ ترین بخش سنگ را تشکیل می دهند.
6-1) افرادی که در معرض سنگ سازی هستند:
افرادی که یک بار به سنگ کلیه مبتلا شده اند حدود 50 درصد احتمال دارد تا در طول عمر دچار عود سنگ شوند. در 10 درصد افراد احتمال عود سنگ بالاست. احتمال کم یا زیاد بودن عود سنگ براساس نوع سنگ و شدت بیماری تعیین می گردد.
افراد ی که خطر عود سنگ در آن ها بالاست
فاکتورهای عمومی:
•    بروز زود هنگام سنگ (بویژه بچه ها و نوجوانان)
•    سابقه خانوادگی تشکیل سنگ
•    سنگ های حاوی بروشیت (فسفات هیدروژن کلسیم)
•    سنگ های حاوی اسید اوریک و اورات
•    سنگ های عفونی
•    افراد تک کلیه (تک کلیه بودن به خودی خود خطر تشکیل سنگ را افزایش نمی دهد، اما پیشگیری از سنگ در این افراد اهمیت بیشتری دارد
بیماری هایی که با تشکیل سنگ همراه است:
•    پرکاری غده پاراتیروئید (هایپرپارا تیروئیدیسم)
•    رسوب منتشر کلسیم در بافت کلیوی (نفروکلسینوزیس)
•    بیماری های دستگاه گوارش ( مثل بایپس ژژونو- ایلئال)، برداشتن بخشی از روده، بیماری کرون، سوء جذب
•    سارکوئیدوزیس
سنگ های با منشاء ژنتیکی:
•    سیستینوری (دفع سیستین در ادرار)
•    هیپراگزالوری اولیه (افزایش دفع بیش از حد طبیعی اگزالت تسط ادرار)
•    اسیدوز توبولار کلیوی (نوع 1)
•    2،8 دی هیدروکسی آدنین
•    گزانتونوری (دفع گزانتین توسط ادرار)
•    سندروم لش – نیهان
•    سیستیک فیبروزیس
داروهایی که باعث سنگ سازی می شوند
اختلالات آناتومیکی که با سنگ سازی همراه می شوند
•    کلیه اسفنجی مدولاری ( اتساع لوله های کلیوی)
•    انسداد محل اتصال حالب به لگنچه
•    دیورتیکول کالیس، کیست کالیس
•    تنگی حالب
•    برگشت ادرار از مثانه به کلیه
•    کلیه های نعل اسبی
•    یورتروسل ( گشادی محل اتصال حالب به مثانه)
 
2) تشخیص سنگ های ادراری:
1-2) تصویربرداری تشخیصی:
بیماران با سنگ ادراری معمولا با درد پهلو، تهوع، و گاهی اوقات تب مراجعه می کنند، اما همچنین ممکن است بدون علامت باشند.ارزیابی دقیق شامل گرفتن شرح حال دقیق و معاینه می باشد. تشخیص بالینی باید با تصویربرداری مناسب تائید شود.
سونوگرافی اولین اقدام تشخیصی است که توصیه می شود. این روش بی خطر ( فقدان خطر اشعه)، کم هزینه و قابل تکرار است. سونو گرافی می تواند سنگ های کالیس (حجره های کلیه)، لگنچه کلیه و همچنین محل اتصال حالب به لگنچه و محل اتصال حالب به مثانه را نشان داده و اتساع مجاری ادراری ناشی از انسداد بوجود آمده توسط سنگ را مشخص می کند. حساسیت و در واقع توانایی سونوگرافی برای تشخیص سنگ بر اساس اندازه و محل سنگ متفاوت بوده و در کل حدود 78 درصد است.
عکس ساده شکم (KUB) حساسیت و توانایی 44 تا 77 درصد در تشخیص سنگ ادراری دارد.
سی تی اسکن بدون ماده رنگی (بدون کنتراست) روش تصویربرداری استاندارد برای تشخیص درد حاد پهلو می باشد و مدت هاست که جایگزین عکس رنگی سیستم ادراری (IVP) شده است.


سنگ های صفراوی
سنگ های کیسه صفرا با سخت شدن یا چسبیدن اجزاء نرمال یا غیر نرمال صفرا به هم به وجود می آیند . سنگ ها به دو گروه عمده تقسیم می شوند : سنگ های کلسترولی که 80% سنگ ها را تشکیل می دهند و سنگ های پیگمانی که 20 % بقیه را تشکیل می دهند . سنگ های صفراوی کلسترولی معمولا از 50 % کلسترول منو هیدرات بعلاوه ترکیبی از نمک های کلسیم ، پیگمان های صفراوی ، پروتئین ها و اسید های چرب و بعدا سنگ های پیگمانی " قهوه ای " تشکیل شده اند . سنگ های پیگمانی به صورت عمده از بیلی روبینات کلسیم تشکیل یافته اند ، و حاوی کمتر از 20% کلسترول هستند و به انواع " سیاه " و " قهوه ای " تقسیم می شود ، دومی بر اثر عفونت های مزمن صفراوی به وجود می آید .
سنگ کلسترولی کیسه صفرا به علت چندین نقص به وجود می آید که شامل :
(1) اشباع شدن بیش از حد کلسترول در صفرا
 (2) سخت شدن و به شکل هسته در آمدن کلسترول منوهیدرات و احتیاج کریستال و رشد سنگ و
 (3) اختلال عملکرد حرکتی کیسه صفرا که باعث استاز صفرا و تخلیه ناقص آن می شود
. سنگ های پیگمانی سیاه رنگ یا از بیلی روبینات کلسیم هستند و یا از ترکیبات شبه پلیمری از کلسیم و گلیکوپروتئیینهای موسین تشکیل شده اند . این سنگ ها در افراد همولیز مزمن ( بعلت افزایش بیلی روبین کنژوگه در صفرا ) ، سیروز کبدی ، سندروم ژیلبرت یا فیبروز کیستیک شایعتر هستند . سنگ های کیسه صفرا در بیماران دارای بیماری ایلئوم ، رزکسیون ایلئوم و یا by pass ایلئوم نیز از نوع سنگ های سیاه پیگمانی هستند در پاتوژنز آنها چرخه آنتروهپاتیک بیلی روبین نقش دارد .
سونوگرافی کیسه صفرا در تشخیص کله لیتیاز بسیار دقیق است و چندین مزیت بر کله سیتوگرافی خوراکی دارد .
کله سیستوگرافی خوراکی ( OCG ) وسیله تشخیصی مناسبی برای سنگ های کیسه صفرا است ولی در حال حاضر سونوگرافی تا حد زیادی جای آن را گرفته است . از این روش می توان برای بررسی باز بودن مجرای سیستیک و بررسی نحوه تخلیه کیسه صفرا استفاده کرد
اخنصاصی ترین و شاخص ترین علامت بیماری کیسه صفرا ، کولیک صفراوی است که ثابت ، و معمولا دردی با پایان دیر رس است .
درمان: جراحی وطبی( حل کردن سنگ کیسه صفرا)
سنگ های کیسه صفرا چه هستند؟
سنگ های کیسه صفرا با سخت شدن یا چسبیدن اجزاء نرمال یا غیر نرمال صفرا به هم به وجود می آیند . سنگ ها به دو گروه عمده تقسیم می شوند : سنگ های کلسترولی که 80% سنگ ها را تشکیل می دهند و سنگ های پیگمانی که 20 % بقیه را تشکیل می دهند . سنگ های صفراوی کلسترولی معمولا از 50 % کلسترول منو هیدرات بعلاوه ترکیبی از نمک های کلسیم ، پیگمان های صفراوی ، پروتئین ها و اسید های چرب و بعدا سنگ های پیگمانی " قهوه ای " تشکیل شده اند . سنگ های پیگمانی به صورت عمده از بیلی روبینات کلسیم تشکیل یافته اند ، و حاوی کمتر از 20% کلسترول هستند و به انواع " سیاه " و " قهوه ای " تقسیم می شود ، دومی بر اثر عفونت های مزمن صفراوی به وجود می آید .
پاتوژنز
 سنگ های کیسه صفرا در کشور های غربی شایع است . در ایالات متحده سنگ کیسه صفرا در اتوپسی های انجام شده از 20 % خانمها و 8% آقایان بالای 40 سال و تا 40 % خانم های دارای سن بالای 65 سال مشاهده شده است . تخمین زده می شود که حداقل 25 میلیون نفر در ایالات متحده سنگ کیسه صفرا دارند و هر ساله حدود 1 میلیون مورد جدید کله لیتیاز به وجود می آید .
سنگ های کلسترولی و لجن صفراوی :
کلسترول اساسا در آب غیر محلول است و نیاز به پراکندگی آبی به درون میسل یا وزیکول دارد ، که هر دو نیاز به وجود یک لیپید ثانویه برای محلول کردن کلسترول دارند . کلسترول و فسفو لیپید ها به صورت وزیکول های دو لایه یک لاملا به داخل صفرا ترشح می شوند ، و توسط اسید های صفراوی به مسیل های مخلوط حاوی اسید های صفراوی ، فسفو لیپید ها و کلسترول تبدیل می شوند . اگر میزان کلسترول نسبت به اسید های صفراوی و فسفو لیپید ها زیادتر باشد ، وزیکول های پر کلسترول بی ثبات باقی می مانند که به وزیکول های مولتی لاملار بزرگتر می پیوندند و کلسترول کریستالیزه رسوب می کند .
مکانیسم های تشکیل صفرای لیتوژن:
چندین مکانیسم مختلف در تشکیل صفرای لیتوژن ( سنگ ساز ) دخالت دارد . مهمترین عامل افزایش ترشح صفراوی کلسترول است . این وضعیت در چاقی ، رژیم های غذایی پر کالری و پر کلسترول ، یا داروها ( مثل کلو فیبرات )، و یا در اثر افزایش فعالیت آنزیم HMG – COA ردوکتاز، که آنزیم مهار کننده سنتز کلسترول کبدی است ، و یا در اثر افزایش جذب کبدی کلسترول از خون دیده می شود . در بیماران دارای سنگ کیسه صفرا ، کلسترول غذا ترشح کلسترل صفراوی را افزایش می دهد . این واقعه در بیماران بدون سنگ کیسه صفرا که رژیم غذایی پر کلسترول دارند ، روی نمی دهد . علاوه بر فاکتور های محیطی چون رژیم های پر کالری و پر کلسترول ، فاکتور های ارثی و ژنتیک نقش مهمی در ترشح بیش از حد کلسترول و تشکیل سنگ کیسه صفرا ایفا می کنند . مطالعه بزرگی در مورد سنگ کیسه صفرای دارای علایم در دوقلو های سوئدی مدرک قوی برای نقش فاکتور مهم ژنتیک در پاتوژنز کیسه صفرا فراهم کرد . فاکتور های ژنتیک برای 25% ، فاکتور های مشترک محیطی برای 13 % و فاکتور های مجزای محیطی برای 62 % مسئول تفاوت فنوتیپ ها در مورد دو قلو های تک تخمی در نظر گرفته شدند . میزان شیوع بالای سنگ کیسه صفرا در بستگان درجه یک افراد حامل سنگ کیسه صفرا و جمعیت های نژادی خاص مثل آمریکاییهای سرخپوست تبار و سرخپوست شیلیایی و اسپانیایی های شیلی دیده می شود . از آنالیز DNA میتوکندری یک صفت ژنتیک مشترک برای این افراد یافت شده است . در بعضی بیماران ، اختلال تبدیل کلسترول به اسید صفراوی نیزممکن است روی دهد ، که باعث افزایش نسبت سنگ ساز کلسترول / اسید صفراوی می شود . با وجودی که عمده سنگ های کلسترولی پایه پلی ژنتیک دارند ، ندرتا دارای تک ژنی ( مندلی ) هستند . اخیرا موتاسیونی در ژن CYP7A1 توصیف شده است که باغث سننتز آنزیم 7a – هیدروکسیلاز ، که مرحله اول کاتابولیسم کلسترول و سنتز اسید صفراوی را کاتالیز می کند ، می شود . هموزیگوت بودن این ژن باعث هیپر کلسترولمی و سنگ کیسه صفرا می شود . چون فنوتیپ در افراد هتروزیگوت مشخص می شود ، موتاسیون CYP7A1 باعث مستعد شدن جمعیت به بیماری سنگ کیسه صفرای کلسترولی می شود . موتاسیون ژن MDR3 که پمپ صدور فسفولیپید در غشا کانالیکور هپاتوسیتها را کد می کند ،باعث اختلال دفع فسفولیپید به صفرا و ایجاد حالت فوق اشباع صفرا و ایجاد حالت فوق اشباع صفرا و ایجاد سنگ کیسه صفرای کلسترولی در کیسه ی صفرا ومجاری صفراوی می شود .لذا زیاد بودن کلسترول صفراوی در مقایسه با اسیدهای صفراوی و فسفولیپدها عمدتا بعلت ترشح بیش از حد کلسترول می باشد،ولی ترشح کمتر از حد اسیدهای صفراوی و یا فسفولیپیدها نیز ممکن است در این کار سهیم باشد.یک اختلال متابولیسم اسیدهای صفراوی که می تواند باعث حالت فوق اشباع صفرا با کلسترول شود،افزایش تبدیل اسیدکولیک به اسید دئوکسی کولیک است،که در این حال ذخیره اسیدکولیک با دئوکسی کولیک جایگزین می شود.این امر می تواند در اثر افزایش هیدروکسیلاسیون اسیدکولیک و افزایش جذب اسید دئوکسی کولیت تازه تولید نیز ایجاد شود.افزایش ترشح دئوکسی کولات با افزایش ترشح کلسترول به داخل صفرا همراه است.
گرچه اشباع شدن صفرا از کلسترول یک زمینه مهم برای تشکیل سنگ صفرا است ، اما به تنهایی برای رسوب کلسترول کافی نیست.بیشترمردم با صفرای فوق اشباع سنگ ندارند،چون زمان لازم برای اینکه کریستالهای کلسترول به شکل هسته درامده و رشد کنند بسیارطولانی تر از زمانی است که صفرا داخل کیسه صفرا می ماند.
یک مکانیسم مهم به شکل هسته در آمدن کریستالهای کلسترول منوهیدرات است که در صفرای لیتوژنیک این امر تا حد زیادی تسریع می شود.به شکل هسته درآمدن منوهیدرات در صفرا می تواند بخاطر افزایش مواد پیش هسته ساز یا کاهش فاکتورهای ضدهسته سازی باشد.موسین و گلیکوپرتئین های غیر موسینی جز فاکتورهای پیش هسته ساز هستند،در حالی که آپولیپوپرتئین های A1  و A2  و دیگر گیلوکوپرتئین ها جز فاکتورهای ضد هسته سازی هستند.هسته شدن کریستال کلسترول منوهیدرات و رشدکریستال احتمالا داخل لایه ی ژل موسین روی می دهد.اتصال وزیکولهاباعث ایجاد کریستالهای مایع می شود که در داخل آن کریستالهای کلسترول مونوهیدرات به صورت هسته درمی آید.ادامه رشد کریستالها با سخت شدن مستقیم مولکولهای کلسترول در وزیکولهای صفراوی تک لاملار یا چند لاملار صورت می گیرد.
سومین مکانیسم مهم در ایجاد سنگ کیسه صفرا کم تحرکی کیسه صفراست. اگر کیسه صفرا تمام صفرای فوق اشباع حاوی کریستال خود را تخلیه کند،سنگها امکان رشدنخواهند داشت.درصد بسیارزیادی از بیماران دارای سنگ کیسه صفرا اختلالات تخلیه کیسه صفرادارند.مطالعات سونوگرافیک نشان داده که در این بیماران،کیسه صفرا حجم بالایی در طی گرسنگی و پس از صرف وعده غذا دارند( حجم باقیمانده ) و تخلیه ی جزئی پس از تحریک کیسه صفرا کاهش یافته است.میزان تخلیه کیسه صفرا نقش تعیین کننده ای در عود سنگ کیسه صفرا در بیمارانی دارد که تحت سنگ شکنی صفراوی قرار گرفته اند.
 
لجن صفراوی:
لجن صفراوی یک ماده موکوسی ضخیم است که در بررسی میکروسکوپیک،کریستال های لسیتینن – کلسترول ، کریستالهای کلسترول مونوهیدرات ، بیلی روبینات کلسیم و رگه های موسینی یا ژل موسینی دارد.لجن صفراوی مشخصا شکلی هلالی در انتهایی ترین قسمت کیسه صفرا به خود میگیرد و با اکوی خاص سونوگرافی شناسایی می شود.وجود لجن صفراوی نشاندهنده وجود 2 اختلال است:
(1)تعادل طبیعی بین ترشح موسین کیسه صفرا و دفع ان به هم خورده است و
(2) به شکل هسته درآمدن محلولهای صفراوی روی داده است.این لجن صفراوی برطبق مشاهده در چندین مطالعه می تواند پیش ساز بیماری کیسه صفرا باشد.
 در یک مطالعه 96 بیمار دارای لجن صفراوی بصورت آینده نگر با سونوگرافی سرالم مورد پیگیری قرار گرفتند.در 18 درصد لجن صفراوی ناپدید شد  وحداقل برای 2 سال عود نکرد.در 60 درصد افراد لجن صفراوی ناپدید شد و دوباره به وجود آمد ، در 14 درصد افراد سنگ کیسه صفرا بوجود آمد ( 8 درصد بدون علامت و 6 درصد علامت دار ) ، و در 6 درصد افراد درد شدید صفراوی با یا بدون پانکریت بوجود امد . در 12 بیمار کله سیستکتومی انجام شد که 6 مورد برای درد صفراوی مربوط به کیسه صفرا و در 3 مورد بیماران علامت دار دارای لجن صفراوی اما بدون سنگ کیسه صفرا که حملات قبلی پانکریت داشتند ، پس از کله سیستوکتومی عود وجود نداشت باید تاکید شود در بیماریهایی که باعث کاهش تحرک کیسه صفرا می شود ، مثل جراحی ، سوختگی ، TPN ، حاملگی و داروهای ضد بارداری خوراکی ممکن است لجن صفراوی تشکیل شود و در تمام موارد نام برده سنگ کیسه صفرا نیز بوجود می آید .
در دو وضعیت دیگر نیز لجن صفراوی یا سنگ کلسترولی تشکیل می شود : حاملگی ورژیم غذایی با کالری بسیار پایین . دو تغییر اساسی در حاملگی روی می دهد که باعث بوجود آمدن " وضعیت سنگ سازی " می شود و
 (1) افزایش بارز میزان اشباع کلسترول در سه ماهه سوم بارداری
(2) انقباضات کم دامنه ی کیسه صفرا در پاسخ به غذای استاندارد که باعث تخلیه ی ناقص کیسه صفرا می شود .
ارتباط عوامل با بارداری در چندین مطالعه ثابت شده چون پس از ختم بارداری این ناهنجاریها به میزان نرمال بازگشته اند . سنگ کیسه صفرا و لجن صفراوی به ترتیب در 12-5 درصد و 30-20 درصد خانمها روی می دهد . گر چه لجن صفراوی در دوران بارداری یافته شایعی است ، معمولا بدون علامت است و پس از زایمان خود به خود از بین می رود . سنگ کیسه صفرا که شیوع کمتری دارد و اغلب با درد کولیک صفراوی همراه است ، نیز ممکن است در اثر کاهش میزان اشباع کلسترول در دوران پس از زایمان خود به خود حل شده و از بین برود.
در حدود 20-10 درصد افرادی که از طریق رژیم های غذایی بسیار کم کالری وزن خود را کاهش می دهند دچار سنگ کیسه صفرا می شوند . در یک مطالعه با شرکت 600 بیمار که 16 هفته رژیم kcal/d 520 داشتند ، مصرف UDCA به میزان mg/d 600 باعث پیشگیری از ایجاد سنگ گردید ، و سنگ کیسه صفرا تنها در 3 درصد مصرف کنندگان UDCA در مقایسه با 28 درصد بیماران درمان شده با دارونما بوجود آمد.
به طور خلاصه سنگ کلسترولی کیسه صفرا به علت چندین نقص به وجود می آید که شامل
 (1) اشباع شدن بیش از حد کلسترول در صفرا
(2) سخت شدن و به شکل هسته در آمدن کلسترول منوهیدرات و احتیاج کریستال و رشد سنگ و
 (3) اختلال عملکرد حرکتی کیسه صفرا که باعث استاز صفرا و تخلیه ناقص آن می شود .
سنگ های پیگمانی
 سنگ های پیگمانی سیاه رنگ یا از بیلی روبینات کلسیم هستند و یا از ترکیبات شبه پلیمری از کلسیم و گلیکوپروتئیینهای موسین تشکیل شده اند . این سنگ ها در افراد همولیز مزمن ( بعلت افزایش بیلی روبین کنژوگه در صفرا ) ، سیروز کبدی ، سندروم ژیلبرت یا فیبروز کیستیک شایعتر هستند . سنگ های کیسه صفرا در بیماران دارای بیماری ایلئوم ، رزکسیون ایلئوم و یا by pass ایلئوم نیز از نوع سنگ های سیاه پیگمانی هستند در پاتوژنز آنها چرخه آنتروهپاتیک بیلی روبین نقش دارد . سنگ های پیگمانی متشکل از نمک های کلسیم بیلی روبین غیر کنژوگه است که مقادیر مختلفی پروتئین و کلسترول دارد . دکنژوگه کردن بیلی روبینمنو و دی گلوکرونید محلول ممکن است توسط B – گلوکرونیداز اندوژن انجام شود ، ولی می تواند در اثر هیدرولیزقلیایی خودبخودی نیز روی دهد . گاهی حتی زمانی که صفرا به طور مزمن با باکتری آلوده است ، آنزیم تولید می شود . ایجاد سنگ هی پیگمانی بخصوص در آسیایی ها شایع است و معمولا همراه عفونت درخت صفراوی و کیسه صفرا است.
تشخیص :   
سونوگرافی کیسه صفرا در تشخیص کله لیتیاز بسیار دقیق است و چندین مزیت بر کله سیتوگرافی خوراکی دارد . سنگ های با قطر 2mm مطمئنا با توجه به معیار های رادیولوژیک ( مثل ایجاد سایه آکوستیککدورت که داخل مجرای کیسه صفرا باشد و یا تغییر وضعیت بیمار بر اساس جاذبه زمین حرکت کند ) شناسایی خواهد شد .در مراکز عمده طبی میزان نتایج مثبت و منفی کاذب در سونوگرافی بیماران کیسه صفرا 2.4 درصد می باشد لجن صفراوی ماده ای با فعالیت اکوژنیک پایین است که به طور شاخص لایه هایی در پایین ترین محل کیسه صفرا ایجاد می کند .این لایه با تغییر وضعیت بیمار تغییر می کند ولی سایه آکوستیک ایجاد نمی کند ، این دو ویژگی باعث شناسایی لجن صفراوی از سنگ کیسه صفرا می شود . برای بررسی نحوه تخلیه کیسه صفرا نیز می توان از سونوگرافی استفاده کرد .
عکس ساده شکم سنگهایی را که میزان کافی کلسیم برای حاجب بودن داشته باشند را شناسایی می کند .( 15-10 درصد سنگ های کلسترولی و 50 درصد سنگ های پیگمانی ). عکس ساده در تشخیص کله سیستیت آمفیز ماتوت ، کیسه صفرای چینی ، کیسه صفرای آهکی و ایلئوس سنگ کیسه صفرا می تواند کمک کننده باشد .
کله سیستوگرافی خوراکی ( OCG ) وسیله تشخیصی مناسبی برای سنگ های کیسه صفرا است ولی در حال حاضر سونوگرافی تا حد زیادی جای آن را گرفته است . از این روش می توان برای بررسی باز بودن مجرای سیستیک و بررسی نحوه تخلیه کیسه صفرا استفاده کرد . علاوه بر این OCG می تواند تعداد و اندازه سنگ های صفراوی را تعیین کرده و مشخص کند که آیا آنها کلسیفیه هستند یا خیر.
داروهای هسته ای چون N ایمینودی استیک اسید نشاندار شده با Tc 99m ( HIDA ، DJDA ، DISIDA و .. ) با وجود غلظت خفیف تا متوسط بیلی روبین خون به سرعت به داخل درخت صفراوی ترشح می شوند . اگر با وجود مشاهده مجاری صفراوی نتوان کیسه صفرا را مشاهده کرد نشاندهنده انسداد مجاری سیستیک ، کله سیستیت حاد یا مزمن یا عدم وجود عضو است . چنین اسکنهایی در تشخیص کله سیستیت حاد نقش دارند .
علائم بیماری سنگ کیسه صفرا :
 سنگ های کیسه صفرا پس از مهاجرت به مجاری سیتیک یا CBD یا ایجاد انسداد یا النهاب باعث ایجاد علائم می شوند . اخنصاصی ترین و شاخص ترین علامت بیماری کیسه صفرا ، کولیک صفراوی است که ثابت ، و معمولا دردی با پایان دیر رس است . انسداد مجاری سیستیک CBD توسط یک سنگ باعث افزایش فشار داخل لومن و دیستانسیون عضو می شود که با انقباضات مکرر صفراوی نیز می تواند رفع شود . درد احشایی حاصل به طور مشخص یک درد ثابت احشایی یا احساس پری ناحیه اپی گاستر یا ربع فوقانی راست شکم ( RUQ ) است که انتشار به ناحیه بین دو کتف ، کتف راست یا شانه دارد .
کولیک صفراوی کاملا ناگهانی روی می دهد و برای 30 دقیقه تا 5 ساعت ثابت می ماند و به سرعت یا بتدریج فروکش می کند . کیفیت درد ثابت است تا گاه به گاه و عنوان کولیک یک نامگذاری غلط است ، اگرچه به طور گسترده استفاده می شود . اگر یک دوره درد صفراوی فراتر از 5 ساعت طول بکشد باید به کله سیستیت حاد مشکوک شویم ، معمولا همراه دوره های درد تهوع و استفراغ وجود دارد . اگر افزایش بیلی روبین و یا آلکالین فسفاتاز وجود داشته باشد ، سنگ مجرای مشترک مطرح می گردد . تب یا لرز ( شدید ) همراه درد صفراوی نشانه ی وقوع یک عارضه مثل کله سیستیت ، پانکراتیت یا کلانژیت می باشد .
درمان 
درمان جراحی .در بیماران دارای سنگ کیسه صفراوی بدون علامت خطر ایجادعلائم یا عوارضی که نیاز به جراحی داشته باشد بسیار کم است( در حد 2-1 درصددر سال می باشد).بنابراین برای توصیه کله سیستکتومی در یک بیمار دارای سنگ کیسه صفرا باید 3 فاکتور مورد بررسی قرارگیرد(1)وجود علائمی که انقدر شدید یا با دفعات زیاد باشند که در زندگی طبیعی بیمار اختلال ایجاد کند(2) وجود عارضه قبلی بیماری سنگ کیسه صفرا مثل سابقه کله سیسیت حاد ،پانکراتیت ،فیستول سنگ کیسه صفرا و غیره (3) وجود شرایط زمینه ای که بیمار را به افزایش عوارض سنگ کیسه صفرا تهدید می کند ( مثل کیسه صفرای کلسیفیه یا پورسلین ( چینی ) ویا حمله قبلی کله سیستیت بدون توجه به وضعیتهای علامت دار فعلی ).بیمارانی که سنگ کیسه صفرای بسیار بزرگ دارند ( بزرگتر از 3 سانتی متر) و بیمارانی که در زمینه آنومالی مادرزادی سنگ کیسه صفرادارند نیز باید برای کله سیستکتومی پروفیلاکتیک در نظر گرفته شوند.کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی یک روش باحداقل میزان دسترسی برای خارج کردن کیسه صفرا و سنگ آن است.
درمان طبی – حل کردن سنگ کیسه صفرا.UDCA  باعث کاهش میزان کلسترول صفرا می شود و باعث ایجاد فازکریستال مایع لاملار می شود که اجازه حل کردن کلسترول موجود در سنگ را توسط ابزار فیزیکی شیمیایی می دهد.UDCA  همچنین باعث به تاخیر افتادن هسته شدن کریستال کلسترول می شود.
 
بیشتر ما تصور می‌كنیم سنگ‌ها در كلیه‌ها یا صفرا به وجود می‌آیند و وقتی می‌شنویم كسی دچار سنگ‌ غدد بزاقی شده، تعجب می‌كنیم...
 این هفته برای آشنایی بیشتر با بیماری‌ها و مشكلات مربوط به غدد بزاقی با دكتر ابراهیم‌ رزم‌پا، فوق‌تخصص جراحی سر و گردن و دانشیار دانشگاه علوم پزشكی تهران گفت‌وگو كرده‌ایم.

غدد بزاقی چه هستند و در كجای دهان ما قرار گرفته‌اند؟
غدد بزاقی به دو دسته اصلی و فرعی تقسیم می‌شوند؛ 3 جفت از آنها اصلی‌اند كه «بناگوشی»، «تحت‌فكی» و «زیرزبانی» نام دارند و تعدادی نیز غدد بزاقی فرعی‌اند و پراكنده در دهان و كام پخش شده‌اند و تعداد آنها به 800 تا 1000 عدد می‌رسد. غدد اصلی و فرعی به‌طوركلی در طول روز حدود یك تا یك و نیم لیتر بزاق ترشح می‌كنند. نوع بزاق نیز با توجه به نوع غدد ترشحی متفاوت است یعنی غدد بزاقی بناگوشی بزاقی رقیق و آبكی (سروزی) ترشح می‌كنند ولی غدد زیرفكی و زیرزبانی ترشحی غلیظ‌تر و موكوسی دارند. نقش اصلی بزاق این است كه غذا را نرم‌تر و بلع آن را تسهیل و از خشكی مخاط دهان جلوگیری كند. بزاق حاوی آنزیم‌های گوناگون، املاح و مواد ضدباكتریایی است كه می‌تواند نقش محافظتی داشته باشد.
گفتید روزانه در دهان ما یك تا یك‌ونیم لیتر بزاق ترشح می‌شود. اگر این مقدار افزایش یا كاهش پیدا كند چه مشكلی پدید خواهد آمد؟
افزایش بزاق مشكل محسوب نمی‌شود. میزان ترشح بزاق تا سن 20 سالگی به طور طبیعی زیاد است. این روند در بچه‌های كوچك به خوبی مشاهده می‌شود و حتی در برخی از آنها میزانش بیش از حد است به طوری كه همیشه لباس كودك خیس می‌شود. علاوه بر آن، با خوردن بعضی از غذاهای محرك مثل ترشی‌ها میزان ترشح بزاق افزایش می‌یابد. همه این موارد‌ پاتولوژیك نیستند و مشكل وقتی است كه ترشح بزاق كاهش می‌یابد.
در این‌باره بیشتر توضیح می‌دهید؟
بله، كاهش ترشح بزاق به اختلال‌های درون بدن مربوط است. در بعضی از بیماری‌ها مانند بیماری شوگرن ترشح غدد بزاقی كاهش می‌یابد و مخاط خشك می‌شود. این بیماری خودایمنی است و ممكن است با خشكی چشمی و آرتریت‌روماتویید هم همراه شود. بیماری دیگری به نام ساركوییدوز نیز بیماری خودایمنی و ناشناخته‌ای است و روی چشم و غدد بزاقی‌ اثر می‌گذارد. با مصرف برخی از داروها نیز ممكن است ترشح بزاق كاهش یابد. این داروها شامل داروهای ضدفشارخون، ضدحساسیت و آنتی‌كولینرژیك (مهاركننده‌های سیستم پاراسمپاتیك) هستند. این حالت را در افرادی كه به دلیل بیماری رادیوتراپی می‌شوند و از نظر روانی انسان‌های مضطرب و پراسترسی هستند نیز بسیار مشاهده می‌كنیم. كمبود بزاق فرد را مستعد عفونت‌های موضعی و دهانی می‌كند. می‌دانیم كه مواد موجود در بزاق از پوسیدگی دندان جلوگیری می‌كنند بنابراین بیمارانی كه ترشح بزاقشان كاهش یافته، به سرعت دچار پوسیدگی‌های دندانی خواهندشد.
عفونت غدد بزاقی چگونه به‌وجود می‌آید؟
عفونت‌ها دو دسته‌اند؛ حاد و مزمن. عفونت‌های حاد هم دو گروه ویروسی و باكتریایی دارند. شایع‌ترین عفونت ویروسی ناشی از بیماری اوریون است. در این بیماری خود بیماری چندان مهم نیست ولی عوارض آن را باید جدی گرفت. اوریون در بچه‌ها شایع و مسری است و در آن دو طرف غدد بناگوشی متورم می‌شود. شایع‌ترین عارضه‌های اوریون در آقایان تورم بیضه‌ها و كری حسی- عصبی و پانكراتیت (كه در نهایت به دیابت منجر می‌شود) و در خانم‌ها تورم تخمدان‌هاست. عفونت دیگر، باكتریایی است. التهاب غدد بزاقی در افرادی دیده می‌شود كه بیماری زمینه‌ای دارند مثلا افراد مسن یا كسانی كه عمل جراحی بزرگی انجام داده‌اند و سیستم ایمنی بدنشان تضعیف شده و آب بدنشان كاهش یافته است. این بیماران به احتمال زیاد در بیمارستان بستری می‌شوند تا آنتی‌بیوتیك‌های وریدی دریافت كنند و در آنها آبسه‌های غدد بناگوشی تحت‌فكی و زیرزبانی را هم بسیار مشاهده می‌كنیم كه آبسه‌های غدد بزاقی باید جراحی شوند.
آیا در عفونت‌ها، غدد بزاقی بزرگ‌تر می‌شود؟
بزرگی غدد بزاقی 2 حالت دارد؛ حالت التهابی و حالت دیگری كه چندان مهم نیست. در بسیاری از افراد غدد بزاقی بزرگ است ولی هیچ علایمی مبنی بر بیماری وجود ندارد. البته بزرگی غدد بزاقی را در افراد مبتلا به دیابت یا كسانی كه قرص‌های ضدبارداری مصرف می‌كنند، افراد چاق و دچار كم‌كاری تیرویید نیز می‌بینیم كه بزرگی بدون علامت است و لازم نیست كاری برای درمان آن انجام دهیم. بزرگی غدد در تومورهای غدد بزاقی هم مشاهده می‌‌شود.
علت تشكیل تومورها چیست؟
شایع‌ترین تومورها مربوط به غدد بناگوشی و اغلب خوش‌خیم‌اند و به «میكسد» مشهورند. هرچه از غدد بزاقی اصلی به طرف فرعی پیش می‌رویم، احتمال بدخیمی بیشتر است. سنگ‌های غدد بزاقی نیز ممكن است به شكل تومور به نظر برسند.
سنگ‌های غدد بزاقی چگونه تشكیل می‌شوند؟
سنگ غدد بزاقی در غدد تحت‌فكی بیشتر و در غدد بناگوشی كمتر تشكیل می‌شود. غده تحت‌فكی ترشح غلیظی دارد و مسیر تخلیه آن طوری است كه برعكس جاذبه است. هر عاملی كه باعث شود ترشح غلیظ‌تر شود یا در مسیر خروجی غدد اختلال ایجاد كند،‌ باعث ایجاد سنگ می‌شود. سنگ‌های تشكیل‌شده دو نوع اوراتی و كلسیمی دارند. سنگ‌های كلسیمی را در عکس رادیولوژی به راحتی می‌توان دید ولی سنگ اوراتی را به راحتی نمی‌توان تشخیص داد. این بیماری شایع است و یكی از علایم سنگ‌های غدد بزاقی، هنگام خوردن غذاهای ترش است كه بزاق بیشتر و غده متورم و دردناك می‌شود و گاهی نیز عفونت می‌كند. توصیه پزشكان در مورد سنگ‌های ریز این است كه بیمار غذاهای ترش بیشتری بخورد تا ترشح بزاق زیاد و سنگ دفع شود ولی سنگ‌های بزرگ ممكن است به عمل جراحی نیاز پیدا كنند.
اگر در بدخیمی‌ها غده بزاقی خارج شود، چه مشكلی برای بیمار پیش می‌آید؟
هیچ مشكلی ایجاد نمی‌شود. در بدخیمی‌ها غده بزاقی، معمولا غده بزاقی را خارج می‌‌كنند. حتی بهتر است غدد بزاقی سنگ‌ساز هم خارج شود. در مواردی كه عفونت مزمن غده بزاقی وجود دارد نیز برای درمان قطعی باید غده خارج شود. تعداد غدد بزاقی بسیار زیاد است و خارج كردن یكی از آنها از نظر فیزیولوژیك مشكلی برای فرد پدید نمی‌آورد. خارج كردن غدد بزاقی از طریق جراحی چندان كار راحتی نیست. در خارج كردن غدد بناگوشی، عصبی بین دولوب غده وجود دارد كه اصلا نباید آسیب ببیند و اعصاب اطراف غدد هم باید حفظ شوند.
تشخیص بیماری‌های مربوط به غدد بزاقی چگونه است؟
تشخیص نوع بیماری‌های غدد بزاقی آسان است و شرح‌حال و معاینه از بیمار اطلاعات خوبی به ما می‌دهد. ما همیشه از روش‌های ساده‌تر و غیرتهاجمی مانند سونوگرافی استفاده می‌كنیم. نمونه‌برداری سوزنی FNA نیز روش بسیار مناسبی است. این نمونه‌برداری ساده و بدون درد است.
احتمالا می ‌دانید كه غلیظ شدن ادرار سبب ته‌ نشینی و رسوب تركیبات موجود در آن و در نتیجه تشكیل سنگ كلیه می ‌شود.
این سنگ ‌ها در این عضو حساس، متشكل از مواد آلی‌ هستند و گاهی مواقع در اندازه‌های مختلف به كوچكی یا بزرگی یك قلوه سنگ یافت می‌ شوند.
همان طور كه اشاره شد، حجم كم ادرار مهم‌ ترین عامل خطر برای تشكیل سنگ‌ های ادراری شناخته شده است.
سنگ ‌های كلسیمی، شایع ‌ترین نوع آن ها هستند زیرا دفع كلسیم در این موارد افزایش می ‌یابد:
هیپوتیروئیدیسم(كم ‌كاری تیروئید)،
پس از مصرف مقدار زیاد ویتامین D،
در طی عدم تحرك برای طولانی مدت،
استئوپروز(پوكی استخوان)
و بعد از مصرف مقدار زیاد كلسیم.
از سوی دیگر، كاهش جذب آب به وسیله روده در اثر اسهال یا از دست رفتن آب به صورت تعریق در مناطق گرمسیر نیز در ایجاد این نوع سنگ‌ ها موثر شناخته شده‌اند.
اما عارضه آن، درد شدیدی است كه در اثر جا به جایی سنگ ایجاد می ‌شود.
توصیه‌ های تغذیه‌ ای كه مبتلایان به سنگ كلیه باید به آن توجه كنند، آن است كه مقدار زیادی مایعات دریافت كنند كه به این ترتیب ادرار رقیق خواهد شد و در بعضی موارد با تغییر اسیدیته ادرار از رسوب سنگ می‌ توان جلوگیری كرد.
و اما توصیه‌ های 14گانه:
1- متبلایان باید دریافت مایعات را به بیش از 3 تا 4 لیتر در شبانه روز افزایش دهند. این كار موجب افزایش حجم ادرار و كاهش غلظت مواد تشكیل دهنده سنگ می ‌شود. افرادی كه كلیه ‌های سنگ ‌ساز دارند باید حداقل 2 لیتر در طی روز مایعات مصرف كنند.
2- هرگز خود را به مرحله احساس تشنگی نرسانید زیرا بروز این حس نشان از حداقل 2 درصد كاهش آب بدن است.
3- در مورد سنگ‌ های كلسیمی، از غذاهای غنی از كلسیم و ویتامینD پرهیز و در محدوده توصیه شده(2 لیوان شیر یا ماست، یا 30 گرم پنیر) دریافت شود.
4- در مورد سنگ ‌های فسفات كلسیم و سنگ ‌های فسفات آمونیوم و منیزیم، باید PH ادرار را اسیدی كرد.
5- در مورد سنگ ‌های اگزالات كلسیمی باید از مصرف غذاهای غنی از اگزالات(آلبالو، آلو، كشمش، تمشك، ریواس، جوانه گندم، گوجه فرنگی، چغندر، كرفس، بادمجان، تره فرنگی، جعفری، اسفناج، شكلات، بادام زمینی، فلفل سبز،‌هویج، قهوه فوری و چای) خودداری شود.
6- در مورد سنگ ‌های سیستئینی هم PH ادرار باید قلیایی شود.
7- در مورد سنگ‌ های اسید اوریكی، پورین رژیم غذایی را باید كاهش داد و PH ادرار را هم قلیایی كرد.
8- كاهش مصرف پروتئین حیوانی نیز لازم است. این پروتئین‌ها مقدار كلسیم، اگزالات و اسید اوریك را افزایش می ‌دهند.
9- در افرادی كه مستعد تشكیل سنگ هستند، دفع ادراری كلسیم كاهش می ‌یابد. رژیم غذایی حاوی چربی و نمك زیاد و میزان كم فیبر خطر تشكیل سنگ ‌های كلیوی را بالا می ‌برد. پس این افراد باید فیبر غذای شان را افزایش دهند.
10- كاهش دریافت كافئین نیز توصیه دیگری به این بیماران است. دریافت زیاد مواد غذایی كافئین دار، دفع ادراری كلسیم را افزایش داده و شانس تشكیل سنگ را بیشتر می‌ كند. احتمال تشكیل سنگ در افرادی كه الكل مصرف می‌ كنند نیز بالاست.
11- از آنجایی كه ویتامین C نیز می ‌تواند به اگزالات تبدیل شود به نظر می‌ رسد كه دریافت بالای ویتامین C احتمال تشكیل سنگ كلیه را افزایش می ‌دهد. با وجود این، معمولاً میزان اگزالات ادرار افزایش نمی یابد مگر این كه دوز ویتامین C دریافتی از 6 گرم در روز تجاوز كند كه این امر هم در افراد معدودی دیده شده است.
در افراد مستعد تشكیل سنگ كه مقادیر بالای ویتامین C دریافت می ‌كنند، مكمل یاری با ویتامین B6 و منیزیم می‌ تواند خطر افزایش اگزالات در ادرار را كاهش دهد.
12- جالب است بدانید كه ویتامین B6 برای شكستن اگزالات مورد نیاز است و در افرادی كه میزان اگزالات ادرار آن ها بالاست، احتمال تشكیل سنگ را كم می‌ كند. از منابع غذایی این ماده مغذی می‌ توان به موز، سیب زمینی، عدس و اسفناج اشاره كرد.
13- غذاهایی كه PH ادرار را اسیدی می‌ كنند عبارتند از انواع گوشت قرمز و سفید، پنیر، تخم مرغ، نان و غلات، ذرت و عدس، آلو، گوجه، آب آلو و گوجه. اما غذاهایی كه PH ادرار را قلیایی می ‌كنند شامل شیر و فرآورده‌های آن به جز پنیر، تمام سبزی ‌ها به غیر از ذرت و عدس و تمام میوه‌ها به استثنای آلو و گوجه سبزند.
كره، عسل، روغن، شكر، چای، قهوه و خامه نیز جزو غذاهای خنثی به حساب می ‌آیند.
14- ماءالشعیر نیز می ‌تواند برای كسانی كه سنگ ‌هایی از جنس اگزالات كلسیم دارند، مفید واقع شود. البته باید چند روزی پشت سر هم مصرف شود. اگر اثر نكرد، دیگر ادامه مصرفش فایده‌ای ندارد چون تأثیر ماءالشعیر كوتاه مدت .

 



طبقه بندی: بیوشیمی پزشکی2،
برچسب ها: ادرار، سنگ صفرا، سنگ بزاق، سنگ کلیه، اگزالات، سیترات،

تاریخ : چهارشنبه 20 آذر 1392 | 04:40 ب.ظ | نویسنده : روشن جهانگشای | نظرات